Πάρκινσον

Τι είναι η νόσος του Πάρκινσον;

Η νόσος του Πάρκινσον είναι μία αργά εξελισσόμενη, εκφυλιστική νόσος του εγκεφάλου. Προσβάλλει τα νευρικά κύτταρα στις εγκεφαλικές περιοχές που καλούνται βασικά γάγγλια και μέλαινα ουσία. Τα νευρικά κύτταρα στη μέλαινα ουσία παράγουν ντοπαμίνη, ένα νευροδιαβιβαστή που δρα σαν χημικός μεταβιβαστής σε εγκεφαλικά κυκλώματα που είναι σημαντικά για τον καθορισμό και τον έλεγχο των κινήσεων του σώματος. Για λόγους όχι κατανοητούς, τα νευρικά αυτά κύτταρα στη μέλαινα ουσία νεκρώνονται. Έτσι όταν χαθεί το 80% της ντοπαμίνης εμφανίζονται συμπτώματα όπως τρόμος, βραδυκινησία, ακαμψία και αστάθεια στη στάση. Η Νόσος του Πάρκινσον προσβάλλει συνήθως άνδρες και γυναίκες στην ηλικία των 60 χρόνων, μπορεί όμως και νωρίτερα. Η αιτιολογία της νόσου είναι ως επί το πλείστον άγνωστη.

Πως Κινείται Το Σώμα Μας

Ο κινητικός φλοιός είναι το σημείο όπου παράγονται τα ερεθίσματα για την κίνηση. Τα βασικά γάγγλια και η παρεγκεφαλίδα είναι υπεύθυνα για να διενεργείται η κίνηση με ομαλό και οργανωμένο τρόπο. Τα βασικά γάγγλια ευθύνονται για την ενεργοποίηση και την αναστολή συγκεκριμένων κινητικών κυκλωμάτων και περιλαμβάνουν το ραβδωτό σώμα, την ωχρά σφαίρα, το υποθαλαμικό πυρήνα και τη μέλαινα ουσία. Αυτά τα σύνολα νεύρων συνδέονται μεταξύ τους με σύνθετα κυκλώματα ανατροφοδότησης και επικοινωνούν επίσης με τον κινητικό φλοιό και το θάλαμο.

Στη Νόσο του Πάρκινσον, λόγω έλλειψης της ντοπαμίνης τα ανατροφοδοτικά αυτά κυκλώματα διακόπτονται. Έτσι ο υπερδραστήριος υποθαλαμικός πυρήνας διεγείρει έντονα την ωχρά σφαίρα προκαλώντας αργή κινητικότητα και δυσκαμψία, ενώ τα υπερδραστήρια κύτταρα στο θάλαμο ή στην ωχρά σφαίρα πυροδοτούνται με έναν ανεξέλεγκτο αλλά και ρυθμικό τρόπο προκαλώντας τρόμο.

Ο Ρόλος των Νευροδιαβιβαστών

Η ντοπαμίνη είναι ένας νευροδιαβιβαστής που βρίσκεται στον εγκέφαλο και επιτρέπει τη μεταβίβαση των ηλεκτρικών ώσεων από το ένα νευρικό κύτταρο στο άλλο μέσω ενός μικροσκοπικού χάσματος που καλείται νευρική σύναψη. Η δράση της ντοπαμίνης ανταγωνίζεται τη δράση ενός άλλου νευροδιαβιβαστή που καλείται ακετυλοχολίνη. Στη Νόσο του Πάρκινσον υπάρχει ελάχιστη ντοπαμίνη και πάρα πολύ ακετυλοχολίνη. Υπάρχουν επίσης αυξημένα επίπεδα γλουταμινικού, ενός άλλου νευροδιαβιβαστή.

• Το μήνυμα μεταφέρεται στην απόληξη του νευράξονα.
• Στον νευράξονα, τα κυστίδια που περιέχουν ντοπαμίνη διεγείρονται ώστε να την απελευθερώσουν στην σύναψη.
• Η Ντοπαμίνη μπορεί να διασπαστεί από μια ουσία που καλείται ΜΑΟ-Β. Έτσι “ελευθερώνεται” η σύναψη, για να ετοιμαστεί για το επόμενο μήνυμα.
• Μετά την αποστολή του μηνύματος, οι υποδοχείς απελευθερώνουν τη ντοπαμίνη πίσω στη σύναψη, από όπου επαναρροφάται στον νευράξονα.
• Η ντοπαμίνη διεγείρει τους υποδοχείς να ανοίξουν, μεταφέροντας το μήνυμα στο επόμενο νευρικό κύτταρο.
• Η ντοπαμίνη διαπερνά τη σύναψη για να συνδεθεί με τους ντοπαμινικούς υποδοχείς στο κύτταρο που την προσλαμβάνει.

Χαμηλά Επίπεδα Ντοπαμίνης

Η ισορροπία ντοπαμίνης και ακετυλοχολίνης διασφαλίζει την ομαλή και αρμονική κίνηση. Στην Νόσο του Πάρκινσον, τα νευρικά κύτταρα που παράγουν ντοπαμίνη νεκρώνονται και έτσι δεν υπάρχει διαθέσιμη αρκετή ντοπαμίνη για να συνδεθεί με τους ντοπαμινικούς υποδοχείς στο απαγωγό νεύρο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα το μήνυμα να μην μεταφέρεται σωστά και να εμφανίζονται προβλήματα στην κίνηση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα μπορεί να κυμαίνονται ανάλογα με το άτομο, αλλά και τον ρυθμό προόδου της νόσου. Τα συχνότερα συμπτώματα παρατίθενται παρακάτω.

• Βραδυκινησία: Αργή κινητικότητα, μειωμένη επιδεξιότητα, ελαττωμένο ανοιγοκλείσιμο βλεφάρων, σιελόρροια, ανέκφραστο προσωπείο.
• Τρόμος: Ακούσιος τρόμος (τρεμούλα), περισσότερο έντονος στην ηρεμία, που μειώνεται κατά την εκούσια κίνηση.
• Δυσκαμψία ή ακαμψία , προκαλείται από αύξηση του μυϊκού τόνου.
• Αστάθεια: αίσθημα αστάθειας, τάση για πτώση.

Άλλα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν ή να μην εμφανιστούν:

• Ακινησία
• Μικρογραφία
• Σύρσιμο ποδιών
• Αϋπνία
• Άκαμπτη στάση
• Κατάθλιψη

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Το PDMonitor® είναι μια φορέσιμη ιατρική συσκευή για συνεχή παρακολούθηση των συμπτωμάτων της νόσου του Πάρκινσον, σχεδιασμένη για οικιακή χρήση από τον ασθενή και το φροντιστή του.

Τα αναμενόμενα οφέλη είναι:

1. Αντικειμενική άποψη της εξέλιξης της νόσου
2. Δυνατότητα αναζήτησης συμβουλών και συζητήσεων με τον ιατρό, με βάση πραγματικά δεδομένα και όχι υποθέσεις
3. Μέσω της συνεχούς, αντικειμενικής ροής πληροφοριών σχετικά με τα συμπτώματα της νόσου, ο γιατρός μπορεί να λάβει καλύτερα ενημερωμένες αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία της νόσου και τυχόν επιπλοκές.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Πρόκειται για την πρώτης γραμμής θεραπεία για τους ασθενείς με Νόσο του Πάρκινσον. Υπάρχουν πολλές θεραπευτικές δυνατότητες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε μόνες τους, είτε σε συνδυασμό, προκειμένου να ελέγξουν τα συμπτώματα της νόσου.

1. Αντικατάσταση του ελλείματος ντοπαμίνης στον εγκέφαλο με τη χορήγηση λεβοντόπα.
   Η λεβοντόπα εισέρχεται στον εγκέφαλο και μετατρέπεται σε ντοπαμίνη. Η καρβιντόπα ή βενσεραζίδη χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τη λεβοντόπα ώστε να προληφθεί η διάσπασή της έξω από τον εγκέφαλο, κάτι που μπορεί να προκαλέσει ναυτία ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (MADOPAR, SINEMET).

2. Βελτιστοποίηση της προσφοράς της ντοπαμίνηςστον εγκέφαλο μέσω του αποκλεισμού του ενζύμου της COMT στο πεπτικό σύστημα, με τη μεταβολίζει.

   Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται μία σταθερή ποσότητα της λεβοντόπα να φτάσει στον εγκέφαλο και να ασκήσει δράση (COMTAN).

3. Αναστολή του ενζύμου της MAO-B που διασπά τη ντοπαμίνη στον εγκέφαλο (LEGIL 5mg x 2).
4. Χορήγηση ουσιών που μιμούνται τη ντοπαμίνη, όταν συνδέονται με του ντοπαμινεργικούς υποδοχείς (MIRAPEXIN, PARLODEL κλπ).
5. Μείωση της δράσης της ακετυλοχολίνης, ούτως ώστε να εξισορροπηθούν τα επίπεδα της ντοπαμίνης και της ακετυλοχολίνης.
6. Μείωση της υπερβολικής δράσης του γλουταμινικού.

Μετά από κάποιο χρόνο σε φαρμακευτική αγωγή, οι ασθενείς μπορεί να παρατηρήσουν μείωση της δραστικότητας της κάθε θεραπευτικής δόσης προτού ληφθεί η επόμενη (wearing-off φαινόμενο), ή μεγάλες διακυμάνσεις στη δραστικότητα της κάθε δόσης (on-off φαινόμενο). Άλλη ανεπιθύμητη ενέργεια που οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν με τον χρόνο είναι η υπερκινησία-δυσκινησία, δηλαδή ανεπιθύμητες μυοκλονικές ή ταλαντευτικές κινήσεις του σώματος που τυπικά συμβαίνουν στις μέγιστες δόσεις.

DUODOPA

Η αντλία συνεχούς χορήγησης ντοπαμίνης με τη μορφή γέλης, η οποία γίνεται με συνεχή έγχυση λεβοντόπα στο δωδεκαδάκτυλο και δεν επηρεάζεται από τη λήψη τροφής βοηθάει τον ασθενή που πάσχει από προχωρημένη νόσο Πάρκινσον να ανεξαρτητοποιηθεί πλήρως ή σε σημαντικό βαθμό από τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής από το στόμα, ενώ αποκτά και πάλι σημαντική από τη χαμένη του λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής. Η αντλία είναι απλή στην τοποθέτησή της, που είναι πλήρως αναστρέψιμη και ασφαλής. Έχει υψηλή αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση επίμονων κινητικών επιπλοκών και βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και των φροντιστών. Για την έναρξη της θεραπείας διοχετεύεται εξωτερικά μέσα από το στομάχι στη νήστιδα ένας καθετήρας που συνδέεται εξωτερικά με μια αντλία χορήγησης φαρμάκου. Η αντλία ρυθμίζεται βάσει των αναγκών του ασθενούς έτσι ώστε ο ασθενής να έχει διαρκή κινητικότητα χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Η θεραπεία αυτή απαιτεί συνεργασία νευρολόγου με γαστρεντερολόγο ή χειρουργό. Πλεονέκτημα της θεραπείας αυτής είναι ότι διακόπτονται όλα σχεδόν τα υπόλοιπα φάρμακα. Αξίζει να σημειωθεί ότι το φάρμακο που χρησιμοποιεί η αντλία καλύπτεται πλήρως από τον ΕΟΠΥΥ με μηδενική συμμετοχή του ασθενούς. Η θεραπεία αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανεξαρτήτως ηλικίας.

APOGO

Στην χρόνια και εξελικτική νόσο του Πάρκινσον, η πλειονότητα των ασθενών εμφανίζει διακυμάνσεις κινητικότητας και δυσκινησίες. Οι ασθενείς έρχονται αντιμέτωποι με κινητικά και μη κινητικά συμπτώματα και συχνά απαιτούνται σύνθετα θεραπευτικά σχήματα. Πέρα από την από του στόματος αντι-Παρκινσονική φαρμακευτική αγωγή, υπάρχουν θεραπείες έγχυσης, οι οποίες αποδίδουν την απαιτούμενη φαρμακευτική ουσία και προσφέρουν σταθερή και αξιόπιστη ανακούφιση των συμπτωμάτων, με την απομορφίνη να έχει το πλεονέκτημα της υποδόριας χορήγησης αλλά και της χορήγησης μέσω ειδικής αντλίας.

Η απομορφίνη είναι ο πιο ικανός μη εργολινικός αγωνιστής ντοπαμίνης. Η απομορφίνη είναι άμεσος διεγέρτης των υποδοχέων ντοπαμίνης και, ενώ έχει τις ιδιότητες αγωνιστή αμφότερων των D1 και D2 υποδοχέων, δεν ακολουθεί τον τρόπο μεταφοράς ή τις μεταβολικές οδούς της λεβοντόπα. Όταν χορηγείται υποδορίως, η απομορφίνη απορροφάται πολύ γρήγορα λόγω της υψηλής λιποφιλικότητάς της και διαπερνά γρήγορα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η απομορφίνη απορροφάται ταχέως και πλήρως από τον υποδόριο ιστό, γεγονός που συσχετίζεται με την ταχεία εκδήλωση των κλινικών αποτελεσμάτων (4-12 λεπτά) και η σύντομη διάρκεια της κλινικής δράσης της δραστικής ουσίας (περίπου 1 ώρα) οφείλεται στην ταχεία κάθαρση αυτού.

Στην Ελλάδα κυκλοφορούν και χρησιμοποιούνται δύο εγκεκριμένες μορφές απομορφίνης: η απομορφίνη σε μορφή πένας για υποδόρια χορήγηση και η απομορφίνη σε μορφή αντλίας για συνεχή έγχυση. Και οι δύο μορφές ενδείκνυται για τη θεραπεία των διακυμάνσεων κινητικότητας (ταχείες διακυμάνσεις ακινητικών και χορειοαθετωσικών κινήσεων κατά τη θεραπεία της νόσου του Parkinson, 'on-off' phenomena) σε ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον, οι οποίες δεν ελέγχονται επαρκώς με την από του στόματος αντι-Παρκινσονική φαρμακευτική αγωγή.

Η υποδόρια έγχυση της ένεσης απομορφίνης είναι μία αποτελεσματική θεραπεία σύμφωνα με τους ειδικούς, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις ακόλουθες ομάδες ασθενών όπως:

1. Ως θεραπεία σε ασθενείς με αιφνίδιες περιόδους φαινομένων "off".
2. Σε ασθενείς που απαιτείται η μείωση του χρόνου "wearing off" μεταξύ των προγραμματισμένων δόσεων λεβοντόπα.
3. Σε ασθενείς με πρωϊνά "off" φαινόμενα.
4. Ως καθημερινή θεραπεία σε ασθενείς με επιπλεγμένη νόσο Πάρκινσον στα αρχικά της στάδια.

Οι ενέσεις απομορφίνης μπορούν να αποτελούν μία αποτελεσματική θεραπεία στην πρώιμη αλλά και στην προχωρημένη νόσο, καθώς βελτιώνουν τις κινητικές επιπλοκές της νόσου, τις δυσκινησίες αλλά και τα μη κινητικά συμπτώματα, όπως οι διαταραχές ύπνου/αυπνία, η ανοσμία, τα προβλήματα αντίληψης/παραισθήσεις, η μειωμένη διάθεση/ γνωσιακή λειτουργία και η μειωμένη προσοχή/μνήμη.

Η χρήση της αντλίας απομορφίνης μπορεί να απλοποιήσει τη θεραπεία σε ασθενείς με νόσο Πάρκινσον, προσφέροντας έναν πιο βολικό εναλλακτικό τρόπο θεραπείας χωρίς πολύπλοκα δοσολογικά σχήματα τα οποία δυσχαιρένουν τη συμμόρφωση. Έτσι, η θεραπεία με αντλία απομορφίνης, μπορεί να ελαχιστοποιήσει τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν οι από του στόματος θεραπείες περιορίζονται. Οι ασθενείς οι οποίοι μπορούν να ωφεληθούν από τη χρήση αντλίας απομορφίνης, είναι οι ασθενείς οι οποίοι θεωρούν ότι κάνουν πολύ συχνά την ένεση απομορφίνης, οι ασθενείς με δυσκινησίες παρά τη θεραπεία τους, καθώς και οι ασθενείς οι οποίοι έχουν μη κινητικά συμπτώματα συνοδευόμενα από περιόδους off, οι ασθενείς με πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα οι οποίοι χρειάζεται να αυξήσουν τη συμμόρφωση, ασθενείς με γαστρεντερολογικά προβλήματα απορρόφησης της λεβοντόπα, καθώς και ασθενείς οι οποίοι δεν επιθυμούν να περάσουν σε επεμβατικές θεραπείες.

Οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αποτελεσματικότητα της απομορφίνης, δεν μειώνεται με το χρόνο και η υποδόρια χορήγηση απομορφίνης, μπορεί να επιδρά νωρίς στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Η διαθεσιμότητα της απομορφίνης στη χώρα μας τόσο σε ένεση με πένα αλλά και σε μορφή συνεχούς έγχυσης μέσω αντλίας, δίνει τη δυνατότητα βελτίωσης ποικίλλων κινητικών και μη κινητικών συμπτωμάτων των ασθενών με νόσο Πάρκινσον και προσφέρει μια καλύτερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς και φροντιστές.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Όταν η ιατρική αντιμετώπιση αποτύχει λόγω διακυμάνσεων στην ανταπόκριση, ελλείψει αποτελεσματικότητας ή εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως δυσκινησιών , μπορεί να εξεταστούν και τρόποι χειρουργικής αντιμετώπισης της κατάστασης. Αυτοί περιλαμβάνουν την καταστροφή υπερδραστήριων περιοχών του εγκεφάλου ή τον έλεγχό τους με ηλεκτρική διέγερση.

Οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται με τη βοήθεια ενός στερεοτακτικού σκελετού που στερεώνεται στο κρανίο. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό της ακριβούς θέσης της επιθυμητής εγκεφαλικής δομής. Στη συνέχεια, μια μικρή τρύπα γίνεται στο κρανίο, μέσω της οποίας ένας ανιχνευτής εισέρχεται στην εγκεφαλική δομή.

Επέμβαση στην Ωχρά Σφαίρα.

Το εσωτερικό τμήμα της εσωτερικής ωχράς κηλίδας (GP) καταστρέφεται με την εισαγωγή ηλεκτρικού ρεύματος υψηλής συχνότητας που το θερμαίνει. Η επέμβαση αυτή είναι χρήσιμη για τον έλεγχο των δυσκινησιών. 

Επέμβαση στο θάλαμο (θαλαμοτομή)

Το ίδιο ηλεκτρικό ρεύμα χρησιμοποιείται για την καταστροφή μιας μικρής περιοχής στο θάλαμο. Η επέμβαση αυτή είναι χρήσιμη για τον έλεγχο του τρόμου.

Εν τω βάθει Διέγερση Εγκεφάλου.

Ηλεκτρόδιο εμφυτεύεται στην επιθυμητή περιοχή του εγκεφάλου (ωχρά σφαίρα, θάλαμος), και στη συνέχεια συνδέεται με βηματοδότη εμφυτεύσιμο υποδερματικά, κάτω από την κλείδα. Ο βηματοδότης στέλνει ηλεκτρικά μηνύματα για τον έλεγχο της δραστηριότητας. Η θαλαμική διέγερση ελέγχει τον τρόμο, ενώ η Gpi ή STN διέγερση ελέγχει τη βραδυκινησία.

Οι περισσότεροι άνθρωποι με νόσο του Πάρκινσον απολαμβάνουν μία δραστήρια ζωή και έχουν ένα φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ίαση ή οριστικός τρόπος επιβράδυνσης της εξέλιξης της νόσου. Παρ’ όλα αυτά, η έρευνα συνεχίζεται και νέες θεραπείες αναπτύσσονται σταθερά.